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健康保険で「できること・できないこと」【ちゃんと分かってる?】

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国民全員が何らかの形で入っている健康保険。

 

あなたは健康保険をちゃんと理解していますか?

 

 

医療費が3割負担になるだけでなく、様々な制度や手当てを利用する事ができます。

 

健康保険って意外とすごいんですよ!

 

当記事の内容

✅健康保険で「できること」

✅健康保険で「できないこと」

 

難しい説明をしても頭が痛くなるので、ざっくり分かりやすく説明します。

 

この記事の想定読者

✅70歳未満

✅サラリーマン

✅年収約370万円〜770万円

 

厳密な条件や計算式は結構複雑なので、いざ本当に病気にかかってしまった時は公式サイトなどを確認してくださいね。

 

それでは一緒にみていきましょう。

 健康保険で「できること」

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まずは健康保険でできることを一つずつ見ていきますよ。

 

健康保険でできること

✅医療費の自己負担が3割

✅高額療養費制度

✅海外療養費制度

傷病手当金

✅出産手当

✅出産一時金

 

代表的なもの上記6つを今回は解説しますね。

 

本当にざっくりで良い方は以下のマトリクスだけ見ればOKです。

 

健康保険でできること
療養の給付 医療費の自己負担が3割
高額療養費制度 医療費はひと月約8~10万円を超えない
海外療養費制度 海外で病院にかかっても、
一部負担してくれる
傷病手当金 病気で3日以上休んだら、
給料の約2/3もらえる
出産手当 出産のため3日以上休んだら、
給料の約2/3もらえる
出産一時金 約42万円もらえる
児童手当 中学修了まで児童手当がもらえる

 

 

ざっくりとはいえ、もう少し詳しく知りたいですよね。一つずつ見ていきましょう。

 

医療費の自己負担が3割 

こちらは皆さんご存知ではないでしょうか。

 

健康保険に加入していると、医療費の自己負担が3割になります。

 

残りの7割りは皆さんが支払っている毎月の保険料から支払われているからです。

 

例えば、万が一医療費の負担が100万円になってしまった場合、私たちが支払う金額は30万円でOKということです。

 

とはいえ30万円って辛いな...

 

と思いませんでしたか?

 

実は高額な医療費がかかってしまった時に利用できる高額療養費制度という便利な制度があるんです。

 

以下で簡単に解説しますね!

 

高額療養費制度

高額療養費制度とは、ひと月にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の自己負担の限度額を超えた場合払い戻される制度です。

 

結論から言うと、

私たちの医療費は高額療養費制度のおかげで、ひと月8~10万円を超えることはありません

 

つまりどんなに医療費がかかっても、私たちがひと月に払う上限が決まっていると言うことです。スマホパケ放題みたいなもんですね。

 

医療費が100万円かかっても、自己負担が3割りなので30万円で済みます。

さらに高額療養費制度を適用して、実際に支払う額は8~10万円になると言うわけです。

 

上限の額は年収に応じて決まっています。大半の方は8万円~10万円に該当するの年収ではないでしょうか。

 

年収 ひと月の上限額
年収約1,160万円以上 約25万円~27万円
年収約770~1,160万円 約17万円~19万円
年収約370~770万円 約8万円~10万円
年収約370万円以上 約6万円

 

 

厳密に知りたい方は厚生労働省の公式サイトよりご確認ください(高額療養費制度を利用される皆さまへ |厚生労働省)。

 

ガンはがん保険じゃないとダメなの?

がん保険のCMよく見るけど、入った方がいいのかな?

・ガンはがん保険じゃないと保険が適用されないのかな?

 

意外とこんな疑問をお持ちの方も多いのではないでしょうか。

 

結論から言うと、最先端の技術を用いた先進医療を利用する場合は注意しなければなりませんが、ガンになっても3割負担にもなりますし・高額療養費制度も使えますよ!

 

脳卒中心筋梗塞などの3大疾病だって同じことです。

 

 例えば、ガンは種類にもよりますが、医療費の総額は60万円から70万円程度です。

 

3割負担で高額療養費制度を適用すれば、実費は十数万円になるでしょう。

 

がん保険はそれ以上に保障を充実させたい人が入る保険と考えると良いかもしれませんね。

 

海外療養費制度

海外で急な病気にかかった時不安ですよね。

 

結論から言うと、海外渡航中に急な病気やけがなどにより病院にかかった場合、申請により一部医療費の払い戻しを受けられますよ。

 

3割負担も高額療養費制度も適用です。

 

注意点

✅日本で保険診療として認められている医療行為であること

✅日本の病院で同じ治療した時にかかる治療費を基準に計算した額になること

 

一つ目の注意点は当たり前ですが、二つ目は要注意です。

 

仮に海外で500万円治療にかかってしまったとしても、日本で300万円で治療できるなら300万円を基準に計算されてしまいます。

 

結論から言うと、自己負担額は高額療養費制度で8万円~10万円に収まることはなく、208万円になります。

 

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海外で怪我をした場合、健康保険で500万円の7割り負担してくれるのではなく、300万円の7割負担してくれます。

 

よってこの時点で私たちの負担額は290万円(500万円-210万円)です。

 

高額療養費制度も同じ考え方です。

 

 

高額療養費制度のおかげで、ひと月の限度額は約8万円なので、82万円払い過ぎになります(90万円-82万円)。

 

 

よって最終的に私たちは、208万円支払うことになります(500万円-210万円-82万円)。

 

マジかぁ...

 

って感じですよね笑

 

そのためにも海外旅行の際は海外旅行保険に入っておくと良いかもしれませんね。

 

傷病手当

病気や怪我で会社を休むと傷病手当金が支給されますよ。

 

傷病手当金について
支給条件は? ①業務外の事由で病気や怪我をした
②仕事できない状態だ
③3日以上仕事を休んだ
④休んだ間給料がない
支給額は? 約給料の2/3
支給期間は? 最長1年6ヶ月

 

 

ちなみに業務中に怪我や病気をした場合は労災保険という別の保険がおります。

出産一時金

出産した場合は、申請すると1児当たり42万円もらう事ができます。

 

もちろん双子の場合82万円もらえますよ。

 

忘れずに申請しましょうね。

出産手当

出産のため会社を休み、その間に給与の支払いを受けなかった場合は、出産手当をもらう事ができます。

 

もらえる期間は、出産の日以前42日から出産の翌日以後56日目までの約100日間です。

 

もらえる額は傷病手当金と同じで、給料の約2/3です。

 

健康保険で「できないこと」

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続いては健康保険でできないことを紹介いたします。

 

以下のケースや料金は健康保険の適用外となるので覚えておきましょう。

 

健康保険が適用されないこと
入院時の諸費用 ・差額ベッド代
・入院時の食事代
・家族の見舞いの交通費
・雑費や日用品代
保険適用外の治療費や手術代 ・高度先進医療費
・予防注射
・健康診断・人間ドッグ
・整形手術

 

以下でもう少し詳しく見ていきましょう。

 入院時の諸費用

なんとなく理解出来るかもしれませんが、入院時の以下の諸費用は全額自己負担になります。

 

  • 差額ベッド代
  • 入院時の食事代
  • 家族の見舞いの交通費
  • 雑費や日用品代

 

差額ベッド代はドラマで出てくるようなvipな個室に変更した場合発生する料金と理解すると良いでしょう。

 

ただし、3~4人部屋のような部屋でも差額ベッド代がかかる可能性があるので注意しましょうね。

 

差額ベッド代が発生する条件

✅病室の病床数が4床以下

✅病室の面積が1人当たり6.4平方メートル以上

✅ベッドごとにプライバシーを確保するための設備がある

✅個人用の私物収納設備、照明、小机、椅子がある

 

保険適用外の治療費や手術代

保険適用外の治療や手術は以下の4つを覚えておくと良いでしょう。

 

  • 高度先進医療費
  • 予防注射
  • 健康診断・人間ドッグ
  • 整形手術

 

整形が対象外になるのはなんとなく理解できますよね。

 

特に注意して欲しいのが、先進医療にかかる費用は健康保険の対象とならず、全額自己負担となることです。

 

難病などに陥って、先進医療を受けたい場合は注意が必要かもしれませんね。

 

まとめ:健康保険は結構強い

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以上今回は分かっていそうで、分かっていない健康保険についてざっくり解説しました。

 

全部理解していましたか?

 

特に、高額療養費制度を知らなかった人は衝撃を受けたのではないでしょうか。

 

本当に健康保険以外の任意保険に加入する必要があるのか改めて考え直してみても良いでしょう。

 

それなりの収入のある人なら、わざわざ追加で医療保険に加入しなくても、貯蓄で払えてしまう人も多いのではないでしょうか。

 

参考になったら幸いです。

 

以 上